2021年3月17日7时15分，文安县民胜木业有限公司在清理芯层上料螺旋过程中发生机械伤害事故，造成2名作业人员死亡，直接经济损失435.42万元。

2022年8月2日，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《河北省安全生产条例》等相关法律法规，文安县人民政府成立了由文安县政府办公室主任科员卢涛任组长，县应急局、县公安局、县总工会、大柳河镇政府等单位参加的文安县民胜木业有限公司“3·17”机械伤害瞒报事故调查组（以下简称事故调查组），对该起生产安全事故展开全面调查。事故调查组聘请廊坊市金安泰安全评价有限公司专家提供技术支撑，聘请河北顺兴律师事务所律师提供法律支持。同时，文安县纪委监委成立追责问责组，依法依规依纪对有关责任单位和责任人开展调查，并对事故调查过程进行监督。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘察、调阅资料、询问谈话、专家论证等，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质，针对事故暴露出的问题提出了整改和防范措施。现将调查情况报告如下：

一、事故单位及相关人员概况

（一）事故单位概况

文安县民胜木业有限公司，位于文安县大柳河镇高村南，统一社会信用代码：91131026666566895B，法定代表人：杨欢欢。经营范围：生产销售胶合板、刨花板、中密度纤维板、细木工板、脲醛胶、生物质颗粒：货物或技术进出口。公司成立日期：2007年08月29日。占地面积：8000平方米。现有员工65人，其中安全管理人员1人。

（二）设备情况

芯层上料螺旋，位于刨花板生产线原料进口位置，位于公司西北部，芯层上料螺旋为自下向上螺旋输送，芯层螺旋北高南低，低处（南端）距离地面高度2米，中部3.5米，高处（北端）5.2米，最高处有一下料口均匀将物料铺到流水线上，螺旋桶长5.5米、螺旋桶直径0.8米、螺旋直径0.55米；电机带动芯层上料螺旋，芯层上料螺旋为圆筒状物料输送装置，上侧有能拆开用于检查清理的上盖。

（三）当班作业人员概况

清理芯层上料螺旋人员：1.孙克兵，男，51岁，文安县大柳河镇刘小泗村人，文安县民胜木业有限公司维修工。2.郭强，男，27岁，陕西省汉中市勉县镇川镇郭家坝村人，文安县民胜木业有限公司拌胶机操作工。清理拌胶机人员：万国英，女，46岁，黑龙江省集贤县太平镇太玉村一组46号人，文安县民胜木业有限公司拌胶机操作工。

二、事故发生经过、救援和上报情况

（一）事故发生经过

2021年3月17日6时40分，厂长卢永泰要求一班组班长马国旺对生产机械进行检修。马国旺安排孙克兵、郭强清理芯层上料螺旋内物料，安排万国英负责清理拌胶机内胶块。7时15分，孙克兵、郭强两人脚踩在螺旋上面手拿工具清理螺旋叶片上粘连的物料。万国英完成清理工作后，准备对拌胶机进行试机，在操作过程中，本应在手动模式下按拌胶机的开关，却误将手动模式调到自动模式（手动模式时拌胶机和芯层上料螺旋由各自开关控制，自动模式时拌胶机和芯层上料螺旋同时运转），致使正在清理芯层上料螺旋内物料的孙克兵、郭强两人腿部卷入机械内部。

（二）事故救援情况

2021年3月17日7时15分，正在车间东头压机段安排维修的厂长卢永泰听到呼救声，马上要求万国英停止试机，发现孙克兵、郭强受伤后，立即要求附近人员进行救人并拨打120急救电话。7时20分左右，班长马国旺和员工吴雪建等人将孙克兵救出，7时25分左右，正在村口疫情值班的村干部卢涛开皮卡车将孙克兵送往县医院，途中遇到县医院120救护车，随后将孙克兵转到120救护车上送往县医院进行抢救。7时40分左右，马国旺和吴雪建等人将郭强救出，另一辆救护车将其送往县医院进行抢救，经抢救无效孙克兵于当日7时46分死亡，郭强于当日8时27分死亡。

（三）事故上报情况

事故发生后，2021年3月17日8时00分左右，卢永泰将事故发生情况以电话形式向文安县民胜木业有限公司法定代表人杨欢欢进行了报告，杨欢欢接到事故报告后要求卢永泰全力抢救伤员。当时杨欢欢正在外地，接到厂长的报告后，未在规定时限内向安全监管监察部门和有关部门报告事故情况，构成瞒报。

（四）死者情况

1.孙克兵，男，51岁，河北省廊坊市文安县大柳河镇刘小泗村人，文安县民胜木业有限公司维修工。

2.郭强，男，27岁，陕西省汉中市勉县镇川镇郭家坝村人，文安县民胜木业有限公司拌胶机操作工。

三、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

操作工万国英清理完拌胶机，在试机过程中误将手动模式调到自动模式，致使正在清理芯层上料螺旋内物料人员腿部卷入机械内部。

（二）间接原因

1.文安县民胜木业有限公司。一是未建立健全“三项制度”。未建立安全生产责任制、安全生产管理制度和安全操作规程；二是“双控”机制建设落实不到位。对操作平台风险辨识不到位，未及时发现操作平台没有悬挂警示标志情况；未及时发现操作人员违章清理芯层上料螺旋行为；三是安全培训不到位。未对员工进行三级安全教育，无培训记录。

2.文安县安全监管部门。文安县应急管理局履行职责不到位。工作措施不够有力有效，对事故单位隐患排查治理工作不深入、不细致。

3.地方安全监管部门。大柳河镇应急办、综合行政执法队对事故企业督导检查和执法检查不深入、不细致，没有及时发现事故企业在“三项制度”、风险辨识、隐患排查、安全培训等方面存在的问题。

4.当地政府。文安县大柳河镇党委政府对大柳河镇应急管理办公室、综合行政执法队履行安全生产和属地监督管理职责不到位情况失察。

（三）事故性质

经调查认定，文安县民胜木业有限公司“3·17”机械伤害瞒报事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议移交司法机关处理人员

万国英，文安县民胜木业有限公司拌胶机操作工，违章操作，导致事故发生，对事故的发生负有直接责任，建议移交司法机关依法追究其刑事责任。

（二）建议给予行政处罚的人员

1.杨欢欢，文安县民胜木业有限公司法定代表人，负责文安县民胜木业有限公司全面工作，未认真履行安全生产管理职责，对事故发生负有重要领导责任且事故发生后瞒报。建议文安县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订）第九十二条第一项^①、《生产安全事故罚款

①《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订）第九十二条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；

处罚规定》（试行）第十三条第二项^①之规定，对杨欢欢分别处上一年年收入30%、100%，合并处上一年年收入130%，共计人民币3.12万元罚款的行政处罚。

2.卢永泰，文安县民胜木业有限公司厂长，负责公司生产、质量、安全生产、技术等全面工作，未认真履行安全生产管理职责，对事故发生负有管理责任，建议文安县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订）第九十二条第一项^②之规定，对卢永泰处上一年年收入30%，共计人民币2.4万元罚款的行政处罚。

3.马国旺，文安县民胜木业有限公司车间班长，未认真履行安全生产管理职责，违反操作规程及安全管理规定作业，对事故发生负有管理责任，建议文安县应急管理局依据《河北省安全生产条例》第七十九条第一项^③之规定，对马国旺处人民币0.9万元罚款的行政处罚。

（三）对事故责任单位行政处罚的建议

事故单位文安县民胜木业有限公司，未按照《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订）、《生产安全事故报告

①《生产安全事故罚款处罚规定》（试行）第十三条 事故发生单位的主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员有《安全生产法》第一百零六条、《条例》第三十六条规定的下列行为之一的，依照下列规定处以罚款:（二）：谎报、瞒报事故或者事故发生后逃匿的，处上一年年收入100%的罚款；

②《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订）第九十二条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；

③《河北省安全生产条例》第七十九条 违反本条例规定，生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，并处一万元以上三万元以下的罚款；对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处一万元以下的罚款；（一）违反各项安全生产标准以及本单位规章制度和安全操作规程的；

和调查处理条例》等法律法规，部门规章，行业标准组织生产，对事故的发生负有责任，且事故发生后瞒报，建议由文安县应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项^①之规定、《生产安全事故罚款处罚规定》（试行）第十四条^②之规定，对文安县民胜木业有限公司分别处以110万元、50万元，合并处人民币160万元罚款的行政处罚。

（四）建议给予党政纪处分和组织处理的人员

1.李朋，县应急局大柳河执法监察队副队长，负责大柳河镇的安全生产综合监管工作，监管措施不力，对文安县民胜木业有限公司检查不全面、不细致，对事故的发生负有直接监管责任。建议给予政务警告处分。

2.王凯，大柳河镇应急办主任，负责应急办全面工作。贯彻落实国家法律法规、政策规定和上级工作部署要求不到位，对文安县民胜木业有限公司安全检查不细致、不深入，监管不力，对事故的发生负有直接监管责任。建议给予政务警告处分。

3.刘志强，大柳河镇综合行政执法队队长，负责综合行政执法队全面工作。贯彻落实国家法律法规、政策规定和上级工作部署要求不到位，对文安县民胜木业有限公司安全检

①《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条 事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处100万元以上500万元以下的罚款：（一）谎报或者瞒报事故的；

②《生产安全事故罚款处罚规定》（试行）第十四条 事故发生单位对造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重伤（包括急性工业中毒，下同），或者300万元以上1000万元以下直接经济损失的一般事故负有责任的，处20万元以上50万元以下的罚款。事故发生单位有本条第一款规定的行为且有谎报或者瞒报事故情节的，处50万元的罚款;

查不细致、不深入，执法不到位，对事故的发生负有直接监管责任。建议给予政务警告处分。

4.王振芳，大柳河镇一级主任科员，分管安全生产工作。贯彻落实国家安全生产法律法规、政策规定和上级工作部署要求不到位，对文安县民胜木业有限公司安全检查不细致、不深入，对镇应急办的监管不力失察，对事故的发生负有重要领导责任。建议对其批评教育并责令作出深刻检查。

（五）对相关单位的处理建议。

大柳河镇党委、政府。未认真履行地方党政领导干部安全生产责任制规定，对应急办、综合行政执法队履行职责不到位的情况失察。建议大柳河镇党委、政府向县委、县政府作出深刻检查。

六、事故防范及整改措施

（一）严格落实企业主体责任。事故单位要严格树立守法意识，整改存在的“三项制度”不完善、“双控”机制建设落实不到位、培训不到位问题，制定落实防范措施，防止问题重复发生；要严格履行安全生产职责，深刻汲取事故教训，举一反三，强化“红线”意识，完善安全生产责任体系，强化各级各岗位的安全生产管理责任，牢固树立“人民至上、生命至上”安全发展理念；要严格落实安全生产相关要求，加大安全投入，配备相关从业人员；要加大隐患排查力度，切实把安全工作要求落实到每个环节、每个岗位和每名员工，杜绝“三违”行为，确保生产安全。

（二）切实落实部门安全监管责任。一要坚持“三个必须”原则。文安县应急管理局要加强对所属行业监督检查力度，及时发现存在的问题，严格落实监管责任，对违法违规行为采取停产停业整顿、吊销营业执照等措施，切实堵塞漏洞，严防各类事故发生，确保人民群众生命和财产安全。二要加大综合监管力度。要严格按照国家、省、市大排查、大整治工作要求，立即开展专项安全隐患排查整治，督促企业落实安全生产主体责任，做到安全主体责任到位，安全培训到位，隐患排查到位，整改措施到位，确保安全生产。三要突出执法重点。聚焦安全风险隐患大排查大整治“百日攻坚”集中行动、安全生产三年专项行动、安全生产“打非治违”等各类专项活动，各级执法部门要紧盯重点行业领域，严厉打击各类安全生产非法违法行为，倒逼企业落实安全生产主体责任。

（三）切实强化地方政府的安全监管责任。地方各级党委、政府要严格落实安全生产领导责任、属地管理责任，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”总体要求，进一步深化安全生产专项整治“三年行动”、安全生产大检查等活动，在建制度、控风险、除隐患上下功夫，坚决遏制类似事故再次发生。要进一步完善安全生产工作考评机制，加强统筹协调，压实各部门安全监管责任，确保安全监管有力有效。要进一步加强企业全员安全教育培训力度，强化安全工作责任感和使命感，提高落实安全生产工作制度能力和水平。            

 文安县民胜木业有限公司

“3·17”机械伤害事故调查组

文安县应急管理局（代章）

                            2022年12月21日

事故调查组成员名单